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合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置退休人員登記表

填表日期：             年     月     日

社會保障卡號

姓名

單位或居委會意見

(蓋章)

退休     (內(nèi)退)    時(shí)間

申請安置地區(qū)

報(bào)銷聯(lián)系人

聯(lián)系電話（手機(jī)）

居住地詳細(xì)地址

特殊病門診定點(diǎn)醫(yī)院名稱

居住地醫(yī)院名稱

醫(yī)院級別

蓋章

居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見

以上醫(yī)院是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院

 簽字（章）            年     月    日

合肥市醫(yī)保中心意見

   簽字（章）

 年    月     日