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合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置退休人員變更申請表

姓名

性別

社會保障卡號

單位

聯(lián)系電話

退休時(shí)所在單位或戶口所在街道意見

                簽字（章）

現(xiàn)職工狀態(tài)及起始時(shí)間：

申請變更地區(qū)及詳細(xì)地址：

變更后定點(diǎn)特殊病門診醫(yī)院名稱:

變更后定點(diǎn)住院醫(yī)院名稱

醫(yī)院級別

定點(diǎn)醫(yī)院意見

變更回合肥居住左邊項(xiàng)目不填

居住地醫(yī)保部門意見：

合肥市醫(yī)保中心意見：

        簽字（章）：

簽字（章）：

                 年  月   日

年  月   日

（變更回合肥居住此欄不填）