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合肥地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)院(診)申請表

姓名

性別

醫(yī)療保險號

入院日期

科別

床號

住院號

病情摘要及轉(zhuǎn)院理由：

　　　　　　　經(jīng)治醫(yī)師簽名：

　　　　　年　　月　　日

擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院（科）：

患者或委托人簽字：

科室意見：

科主任簽名：

年　　月　　日

醫(yī)院醫(yī)保辦意見：

醫(yī)保中心審批意見：

（章）

年　　月　　日

患者單位負責人簽字：

（章）

（章）

年　　月　　日

年　　月　　日

注：1、此表由二級以上醫(yī)院填寫，一式二份；

　　2、此表由患者單位送醫(yī)保中心審批。