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安徽省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理暫行辦法

(征求意見稿)

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)的通知》(國發(fā)〔2009〕12號)關(guān)于“建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制”的精神，實(shí)現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理，提供便捷高效的異地就醫(yī)服務(wù)，根據(jù)《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》(人社部發(fā)〔2009〕190號)要求，制定本辦法。

一、異地就醫(yī)范圍

本辦法所指異地就醫(yī)，是指我省基本醫(yī)療保險參保人員按照有關(guān)規(guī)定，持社會保障卡在參保統(tǒng)籌地區(qū)(參保地)以外的其它統(tǒng)籌區(qū)(就醫(yī)地)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算的行為。

有下列情形之一的參保人員可申請辦理規(guī)定范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算：

1、異地安置退休人員；

2、一年以上長期駐外工作、學(xué)習(xí)的人員；

3、需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人員；

4、其他符合異地就醫(yī)條件的人員。

二、異地就醫(yī)申請

1、符合異地就醫(yī)范圍的參保人員，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后到指定的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)。

2、異地安置和長期駐外人員可在居住地選擇2－3家人社部門確認(rèn)的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(名單另行公布)就醫(yī)；轉(zhuǎn)外就醫(yī)等人員可在確認(rèn)的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。

3、異地安置和長期駐外人員應(yīng)填寫《安徽省基本醫(yī)療保險參保人員異地安置(工作)申請表》(表一)，報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。如需變更，應(yīng)在一年后向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更。

4、異地轉(zhuǎn)診的參保人員，應(yīng)填寫《安徽省基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診(院)申請表》(表二)，持相關(guān)材料，報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

5、參保人在異地就醫(yī)期間，需再次轉(zhuǎn)往其他地方就醫(yī)的，應(yīng)持異地就診醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。

三、異地就醫(yī)服務(wù)

1、參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將異地就醫(yī)人員信息錄入省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)。

2、參保人員在異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，須持全省統(tǒng)一的社會保障卡就醫(yī)、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3、異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保人員時，應(yīng)認(rèn)真核實(shí)身份信息，并及時登記上傳。

4、異地就醫(yī)人員住院治療時，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理施治，并將住院患者就醫(yī)信息等實(shí)時上傳。

5、異地就醫(yī)人員出院時，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向其提供《安徽省基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算單》(表三)、出院小結(jié)、結(jié)算費(fèi)用明細(xì)清單等。

6、異地就醫(yī)服務(wù)納入就醫(yī)地醫(yī)療保險協(xié)議管理和年度考核范圍。

四、異地就醫(yī)費(fèi)用審核

1、異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本地政策規(guī)定審核后，由省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、每月5日前，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送上月《安徽省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報表》(表四)。

3、每月10日前，參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)，對異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的《安徽省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報表》進(jìn)行審核，如有不合理部分，生成《安徽省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)不合理費(fèi)用明細(xì)表》(表五)，并傳回異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4、每月15日前，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對《安徽省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)不合理費(fèi)用明細(xì)表》中的審核結(jié)果有異議的，直接向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行解釋、說明。

5、每月20日前，參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)反饋信息，對審核有誤的部分予以更正，最終生成《安徽省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核表》(表六)。同時，生成《安徽省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核匯總表》(表七)報送省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

6、每月25日前，省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各市上報《安徽省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核匯總表》，生成《安徽省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算撥付單》(表八)，向異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付上月異地就醫(yī)費(fèi)用。

7、異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如對參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核結(jié)論仍有異議，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度與異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商解決。對存在較大爭議的問題，由省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織協(xié)調(diào)，通過建立專家審議機(jī)制，定期進(jìn)行確認(rèn)。

8、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未在規(guī)定時間內(nèi)提出異議，一律視為默認(rèn)。

五、異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算

1、異地就醫(yī)人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照參保地醫(yī)療保險政策執(zhí)行。屬個人支付的部分，由異地就醫(yī)人員直接與異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、異地就醫(yī)費(fèi)用中基本醫(yī)療保險之外的部分，可納入省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一結(jié)算。

六、異地就醫(yī)費(fèi)用清算

1、建立基本醫(yī)療保險省級周轉(zhuǎn)金(以下簡稱省級周轉(zhuǎn)金)制度。省級周轉(zhuǎn)金由各統(tǒng)籌地區(qū)按規(guī)定上解的周轉(zhuǎn)金和依法納入省級周轉(zhuǎn)金的其他資金構(gòu)成。實(shí)行收支兩條線管理，�？顚Ｓ谩�

2、省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算撥付單》，生成《安徽省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費(fèi)用清算表》，分發(fā)各市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行對賬和確認(rèn)。

3、省級財政部門和省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與各市進(jìn)行異地就醫(yī)費(fèi)用清算, 各市所轄縣(市、區(qū))范圍內(nèi)的異地就醫(yī)費(fèi)用清算由各市財政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

4、省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各市對賬確認(rèn)情況和省級周轉(zhuǎn)金使用情況，定期將清算計(jì)劃報送給省級財政部門，由省財政會同省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各市下發(fā)資金清算文件。各市收到文件后，由市級財政部門將異地就醫(yī)清算資金通過專戶直接上解至省級周轉(zhuǎn)金財政專戶，完成資金清算。同時，市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)生成《安徽省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)清算費(fèi)用財務(wù)撥付單》，并按要求上報省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

七、異地就醫(yī)的監(jiān)管

1、就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接受參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托，對異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管。

2、就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在本地服務(wù)協(xié)議中細(xì)化異地就醫(yī)的服務(wù)條款，明確權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保異地就醫(yī)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受與就醫(yī)地參保人員同等醫(yī)療服務(wù)。

3、異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，堅(jiān)持合理診斷、合理治療、合理用藥原則，將異地就醫(yī)人員納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險協(xié)議管理范圍，認(rèn)真履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。

4、就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)行為進(jìn)行協(xié)管，將異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)人員的服務(wù)質(zhì)量及費(fèi)用控制情況，作為當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理考核的重要依據(jù)，對違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的單位和個人，按有關(guān)法律法規(guī)予以處罰。

八、其它

1、省級周轉(zhuǎn)金管理使用辦法由省財政廳會同省人社廳另行制定。

2、各級人力資源和社會保障部門要加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算工作的監(jiān)督管理，確保異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)定期維護(hù)，系統(tǒng)暢通，使用統(tǒng)一軟件，執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提供保障。同時，做好相關(guān)培訓(xùn)，保證異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作順利實(shí)施。

3、本辦法下發(fā)之日起試行，由安徽省人力資源和社會保障廳和財政廳負(fù)責(zé)解釋。